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Tratamiento medicamentoso para las enfermedades reumáticas de los niños

El tratamiento de las enfermedades reumáticas en los niños se inicia con una adecuada información acerca de las características de la enfermedad, en particular su cronicidad o sea que duran largo tiempo.

Luego de la información, se deberá evaluar las características de la enfermedad y la etapa de la evolución en que se encuentra. En base a ello se iniciará el tratamiento que se basa en dos pilares fundamentales: el tratamiento medicamentoso y la terapia física.

Consideraremos en este apartado el tratamiento medicamentoso y referimos a otra sección de ésta página para la Terapia Física y Rehabilitación.

Habitualmente, se inicia el tratmiento con drogas antiinflamatorias habituales que no tienen esteroides

DAINEs – Drogas Anti-inflamatorias no – esteroideas

Las drogas antiinflamatorias no esteroideas son medicaciones sintomáticas; esto significa que no afectan el curso de la enfermedad, pero sirven para controlar los síntomas debido a la inflamación (antiinflamatorias), aliviar el dolor (analgésicas) y anti febril (antipirética).

Actúan principalmente bloqueando una enzima (ciclooxigenasa) que es fundamental para la formación de sustancias que pueden causar inflamación. Estas sustancias, llamadas prostaglandinas, además de producir inflamación, tienen efectos protectores sobre el estómago y la llegada de sangre al riñón entre otros, y la alteración de estas funciones explican los efectos adversos de estos medicamentos.

Los efectos adversos de los DAINEs pueden incluir:

Alteraciones gastrointestinales que son los más comunes y causan dolor de estómago. Los síntomas se extienden desde una leve molestia abdominal después de tomar la medicación hasta dolor abdominal severo e inclusive hemorragias del estómago que pueden manifestarse por la eliminación de materia fecal color negro.

La toxicidad gastrointestinal de DAINEs en niños esta poco documentada pero en general es considerablemente menor que la observada en adultos; para evitarla, los DAINEs deben ser ingeridos con las comidas.

Los efectos adversos sobre el hígado pueden producir aumento de las enzimas del hígado en la sangre que habitualmente es poco significativo, este efecto puede ser mayor con la aspirina.

Los problemas sobre los riñones son poco frecuentes y en general ocurren en niños que tienen previamente una alteración en la función de los mismos.

Los DAINEs puede afectar a la coagulación sanguínea pero no es clínicamente importante a menos que ocurra en niños que ya cuentan con una anormalidad de coagulación sanguínea. La aspirina es la droga que causa mas problemas de coagulación, este efecto es útil para el tratamiento de enfermedades en las que hay un alto riesgo de trombosis ( formación de coágulos sanguíneos dentro de los vasos); pero en estos casos lo aconsejable es usar bajas dosis de aspirina.

Se encuentran disponibles varios DAINEs.: El Naproxeno y el Ibuprofeno son los más usados. La aspirina, por el contrario, a pesar de ser efectiva y económica, es menos usada en la actualidad debido a sus efectos colaterales. No están indicadas las asociaciones entre diferentes DAINEs.

Hay diferencias individuales en las respuestas de los niños a los diferentes DAINEs, por lo tanto, si una droga ha fallado, puede intentarse con otra.

Recientemente otras categorías de DAINEs ( llamados inhibidores COX-2) han sido introducidos al mercado. Estas drogas aparentan tener menores efectos colaterales a nivel gástrico que los otros DAINEs, pero mantienen el mismo poder terapéutico.

Los inhibidores COX-2 (Celecoxib, Rofecoxib) tienen un costo mayor que otros DAINEs y el debate sobre la relativa seguridad y eficacia sobre los DAINEs tradicionales no ha concluido aún. Es muy limitada la experiencia que se tiene con esta droga en niños.

Corticoesteroides

Los corticoesteroides son un amplio grupo de sustancias químicas (hormonas) que son producidas por el cuerpo humano. Sustancias muy parecidas o las mismas pueden fabricarse sintéticamente y pueden usarse para el tratamiento de varias enfermedades.

El esteroide que se le receta a su hijo no es el mismo que aquellos que usted puede haber escuchado que fueron usados por atletas para mejorar su rendimiento, el nombre completo del esteroide usado en condiciones inflamatorias es Glucocorticoesteroides o abreviado Cortocoesteroides (CS). Los CS son drogas muy potentes y actúan rápidamente aliviando la inflamación al interferir con las reacciones inmunes de una manera un poco compleja. Frecuentemente son usados para lograr una mejoría clínica más rápida del paciente antes que otros tratamientos usados en combinación con CS comienzan a actuar.

Además de sus efectos antiinflamatorios e Inmunosupresores también se encuentran involucrados en muchos otros procesos dentro del cuerpo por ejemplo en la función cardiovascular, en la regulación de la presión arterial, en la reacción al stress y sobre el metabolismo de los lípidos (grasas), agua, azúcar, y otros.

Si bien son varios sus efectos terapéuticos, hay considerables efectos colaterales asociados principalmente con la terapia de CS a largo plazo y es muy importante que el niño se encuentre bajo el cuidado de un médico experimentado en el manejo de la enfermedad y en minimizar los efectos colaterales de estas drogas.

Dosis/formas de administración.

Los CS pueden ser usados por vía sistémica (vía oral o inyectados en la vena) o

localmente (con una inyección en la misma articulación o en la piel). La dosis y ruta de administración son elegidas de acuerdo con la enfermedad a tratar así como también la severidad de la enfermedad del paciente. Las dosis más altas, especialmente cuando son administradas en inyección, son fuertes y actúan rápidamente.

Las tabletas orales se encuentran disponibles en varios tamaños que contienen diferentes cantidades de droga. Prednisona o prednisolona son las mas comúnmente usadas.

No existe una regla generalmente aceptada de la dosis y frecuencia de la administración de la droga.

La dosis diaria única (normalmente por la mañana) o día por medio (días alternos) tiene menos efectos adversos pero tal vez menos efecto que la dosis diaria dividida, la cual a veces es necesario para mantener el control de la enfermedad. En casos de enfermedad severa muchos médicos prefieren altas dosis de metilprednisolona, que se administra como infusión en la vena (intravenosa) una vez por día durante varios días seguidos.

A veces la administración intravenosa de dosis más pequeñas pueden usarse cuando la absorción de la medicación vía oral es un problema.

La inyección de CS de acción prolongada (depósito) en las articulaciones inflamadas (intra-articular) es un tratamiento de elección en la artritis. Los CS de depósito (comúnmente acetonide, triamcinolona o hexacetonida de triamcinolona) tienen la sustancia esteroide activa unida a los pequeños cristales que después de haber sido inyectadas en la cavidad articular se diseminan alrededor de la superficie interna articular y libera los CS durante periodos prolongados, a menudo logrando un efecto anti-inflamatorio a largo plazo.

Sin embargo la duración de este efecto es altamente variable, durando desde semanas hasta meses en la mayoría de los pacientes. Se pueden tratar una o mas articulaciones en una sesión usando combinaciones individuales de analgesia tópica ( por ejemplo crema o spray anestésicos para la piel), anestesia local, sedante (midazolam, entonox) o anestesia general, dependiendo del número de articulaciones a ser tratadas y de la edad del paciente.

Efectos Colaterales

Ocurren dos principales tipos de efectos colaterales de los CS: Aquellos que ocurren por uso prolongado de grandes dosis y aquellos que resultan del abandono de la terapia. Si se toman los CS continuamente por un período de más de un mes, no pueden suspenderse bruscamente ya que podrían causar graves problemas. Esto se manifiesta debido a la producción insuficiente de esteroides corporales propios, que fueron suprimidos por la administración de la preparación sintética.

Tanto la eficacia como el tipo y la severidad de los efectos colaterales de los CS son individuales y difícil de predecir. Normalmente los efectos colaterales se relacionan con las dosis y regímenes de administración, por ej. la misma dosis total tendría más efectos colaterales si se administra en dosis diarias divididas que en una sola dosis diaria por la mañana.

Los efectos colaterales más visibles son: aumento del apetito, difícil de controlar, que resulta en aumento de peso y la aparición de estrías en la piel. Una dieta equilibrada baja en grasas y azucares y alta en fibras ayudara a controlar el aumento de peso.

El acné en el rostro puede ser controlado con un tratamiento de piel tópico. Los problemas para dormir y cambios de estado anímico sintiéndose inseguros o inestables son comunes. El tratamiento con CS a largo plazo detiene a menudo el crecimiento.

Las defensas contra las infecciones también pueden ser alteradas, resultando en infecciones mas frecuentes o más severas dependiendo de la magnitud de la inmunosupresión. La varicela principalmente podría tener un curso serio en niños inmunosuprimidos por lo tanto es muy importante que le avise a su medico inmediatamente cuando el niño ha manifestado los primeros síntomas o cuando usted se de cuenta de que él o ella ha estado en contacto cercano con alguien que tenga la enfermedad.

De acuerdo con la situación individual, se pueden administrar inyecciones de anticuerpos en contra del virus de la varicela y/o antibióticos virales.

La mayoría de los efectos colaterales silenciosos pueden revelarse con un cuidadoso monitoreo durante el tratamiento. Esto incluye: pérdida mineral ósea, lo que causa que los huesos se debiliten, aumento del riesgo de fracturas (osteoporosis).

La osteoporosis puede ser identificada y seguida con una técnica especial llamada densintometría ósea. Se cree que un suplemento suficiente de calcio (alrededor de 100 mg diarios) y vitamina D podrían ser muy útiles para la evolución de la osteoporosis.

Los efectos colaterales oculares ( de los ojos) incluyen cataratas y aumento de la presión intraocular (glaucoma). Es muy importante que en caso de aumento de presión arterial (hipertensión) se realice una dieta baja en sal. Los niveles de azúcar en la sangre pueden elevarse causando diabetes inducida por esteroide, lo que hace necesario una dieta baja en azucares y lípidos.

Metotrexato (MTX)

El Metotrexato (MTX) es una droga que ha sido utilizada en niños en un número de diferentes enfermedades durante muchos años. Se desarrollo inicialmente como droga anti – cáncer debido a su capacidad de disminuir el índice de la división de las células (proliferación).

Sin embargo, este efecto solamente es significante en altas dosis. En reumatología el uso de dosis bajas intermitentes, el Metotrexato alcanza su efecto anti inflamatorio a través de otros mecanismos. Cuando es usado en estas dosis bajas, la mayoría de los efectos colaterales vistos en altas dosis no ocurren o son fáciles de controlar y manejar.

El MTX se encuentra disponible de dos maneras: comprimidos e inyección. Se administra una vez por semana, siempre el mismo día de la semana.

La ruta de la administración así como también las dosis son elegidas por el médico de acuerdo con la condición del paciente.

Los comprimidos son mejor absorbidos cuando se ingieren antes de las comidas preferentemente con agua. Las inyecciones pueden ser administradas justo debajo de la piel parecido a las inyecciones de insulina en la diabetes pero también pueden administrarse en el músculo o en la vena.

Las inyecciones tienen la ventaja de ser mejor absorbidas y comúnmente producen menor molestia estomacal. Normalmente la terapia con MTX es a largo plazo. La mayoría de los médicos aconsejan que se continúe con el tratamiento por lo menos de 6-12 meses después que se logre el control de la enfermedad (remisión).

La mayoría de los niños con MTX sufren pocos efectos colaterales. Incluyen náuseas y molestias estomacales. Pueden controlarse tomando la dosis por la noche. La vitamina llamada ácido fólico es a menudo recetada para prevenir estos efectos colaterales.

A veces lo que puede ayudar es el uso de otras drogas para prevenir dichos efectos colaterales antes y después de la dosis de MTX y/o cambiar a la forma inyectable. Otros efectos colaterales incluyen ulceraciones en la boca y menos frecuente una erupción en la piel. Otros efectos colaterales poco comunes en los niños son la tos y problemas de respiración. La disminución en el recuento de glóbulos blancos, si ocurre, es normalmente muy leve. El daño hepático a largo plazo (fibrosis hepática) parece ser muy raro en los niños debido a que otros factores hepatotóxicos (tóxico al hígado), tales como la ingesta de alcohol no ocurre.

Es normal que se suspenda la terapia con MTX cuando las enzimas hepáticas aumentan y se re-inicia la terapia cuando vuelven a la normalidad.

Son necesarias pruebas de sangre regularmente durante la terapia con MTX.

Aunque normalmente no aumenta el riesgo de infecciones en niños tratados con MTX, las mismas pueden tener un curso mas serio.

Entre estos la varicela o paperas parecen ser importante. Si su hijo/a no ha tenido varicela pero tiene contacto con alguien que la tiene o si su hijo/a presenta varicela debería contactar a su medico inmediatamente ya que se necesitará una medicación especial. Si usted esta inseguro/a si su hijo/a ha tenido varicela antes de comenzar con la terapia de MTX se puede detectar su inmunidad con una simple prueba de sangre.

Otras consideraciones pueden ser importantes si su niño/a es un adolescente, incluye la ingesta de alcohol que deberá ser estrictamente evitada ya que puede aumentar la toxicidad hepática del MTX. El MTX puede dañar a un bebe no nacido por lo tanto es importante que se adpten medidas anti – conceptivas cuando la paciente comienza a ser activa sexualmente.

Agentes anti – TNF

El factor de Necrosis Tumoral es una molécula que juega un rol central en el proceso inflamatorio. Gracias a la biología moderna se han producido diferentes tipos de medicaciones que selectivamente inhiben los TNF. Incluyen anti cuerpos anti TNF (Infliximab y Adalimumab) y bloqueantes de receptores TNF (Etanercept). El Etanercept es administrado a través de una inyección subcutánea, se les puede enseñar a los pacientes así como también a los miembros de la familia a auto – administrar sus inyecciones (como los pacientes con diabetes), pueden ocurrir reacciones locales (punto rojo, picazón, hinchazón) en el lugar de la inyección, pero son normalmente de corta duración y leve intensidad. El Infliximab se administra por vía intravenosa en un hospital. Pueden ocurrir reacciones alérgicas durante la infusión que se extienden desde reacciones leves (agitación, erupción en la piel y picazón) que son fácilmente tratadas, hasta reacciones alérgicas serias con hipotensión (presión arterial baja) y riesgo de shock. Estas reacciones alérgicas tienen lugar mas a menudo después de la primera infusión y se deben a una inmunización en contra de una porción de la molécula que es de origen del ratón. Si ocurre una reacción alérgica se suspende la droga. El Adalimumab es igual al Infliximab pero sin la molécula de origen del ratón, se administra también por vía inyectable subcutánea. Todas las drogas tienen un efecto anti-inflamatorio potente que persiste mientras sean administradas. Los efectos colaterales son principalmente representados por una mayor susceptibilidad a las infecciones, especialmente la tuberculosis. La evidencia de una infección seria debería llevar a la suspensión de la droga. En algunas instancias poco comunes el tratamiento ha sido relacionado con el desarrollo de enfermedades auto-inmunes además de la artritis. Hasta el momento no hay evidencia de que el tratamiento podría predisponer a una incidencia de cáncer más alta. Debido a que la experiencia con los inhibidores TNF es reciente, no se poseen datos seguros a largo plazo. Estas terapias son referidas frecuentemente como “agentes biológicos” porque son producidos a través de bio-tecnologías (como ingeniería genética). Existen otros agentes como anticuerpos IL1ra e IL6 entre otros que están siendo usados en el tratamiento de algunas enfermedades reumatológicas en adultos y experimentalmente en niños. Todos los agentes biológicos son muy costosos y se indican ante la falla al tratamiento o presencia de toxicidad por metotrexate.

Ciclosporina A

Ciclosporina A es una droga inmunosupresora, usada inicialmente para prevenir el rechazo del órgano en pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente por un transplante. Es un inhibidor potente de un grupo de glóbulos blancos que tiene un rol fundamental en la respuesta inmune.

Puede ser administrado en comprimidos ó líquido.

Los efectos colaterales son bastante frecuentes, especialmente a dosis altas, y podrían limitar el uso de la droga. Incluyen problemas renales, aumento de la presión arterial, daños hepáticos, hinchazón de las encías, aumento del crecimiento del pelo en todo el cuerpo, náuseas y vómitos.

Por lo tanto el tratamiento con ciclosporina requiere de controles médicos y pruebas de laboratorio para evaluar los efectos colaterales.

Inmunoglobulinas Intravenosas

Inmunoglobulina es un sinónimo de anticuerpo (defensa). Las inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) están preparadas de grandes cantidades de plasma de dadores de sangre sanos. El plasma es un componente liquido de la sangre humana. Las IGIV son utilizadas en el tratamiento de niños que carecen de anticuerpos debido a un defecto en sus sistemas inmunes.

IGIV han demostrado también ser útiles en algunas enfermedades reumáticas y autoinmunes, aunque su mecanismo de acción es poco claro y puede variar en diversas situaciones.

Son administradas a través de infusiones intravenosas y en general representan una terapia segura. Los efectos colaterales son poco comunes e incluyen reacciones alérgicas como dolores musculares, fiebre y dolor de cabeza durante la infusión.

Alrededor de 24 horas después de la infusión el paciente puede presentar dolor de cabeza y vómitos (debido a una irritación meníngea, no infecciosa – aséptica -) que se resuelve espontáneamente.

Las IGIV están libres de virus conocidos tales como HIV, Hepatitis y otros.

Azatioprina

Azatioprina es una medicación que disminuye la inmunidad.

Actúa interfiriendo en la producción de ADN, un proceso que necesitan todas las células para dividirse. La inhibición de la función inmune es debido al efecto de la droga en el crecimiento de un tipo de glóbulos blancos de la sangre (linfocitos).

Se administra oralmente. Aunque normalmente es mejor tolerada que la ciclofosfamida, puede tener algunos efectos colaterales que necesitan un seguimiento cercano.

La toxicidad gastrointestinal tal como ulceraciones en la boca, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal es poco frecuente, siendo rara también la toxicidad hepática. Puede ocurrir una reducción en el número de glóbulos blancos circulantes (leucopenia) y está relacionado con la dosis; es menos común la reducción del número de plaquetas o glóbulos rojos.

El uso por tiempo prolongado de Azatioprina podría estar asociado teóricamente con un aumento de riesgo de cáncer pero hasta el momento no hay evidencias que esto ocurra.

Así como con otros agentes Inmunosupresores, el tratamiento expone a los pacientes a un aumento de riesgos de infecciones; en particular la infección por herpes zoster se observa con mayor frecuencia en pacientes tratados con Azatioprina.

Ciclofosfamida

La ciclofosfamida es una medicación inmunosupresora que reduce la inflamación y reprime el sistema inmune. Actúa al interferir con la multiplicación de las células, alterando la síntesis de ADN y en consecuencia es activa en aquellas células tales como células sanguíneas, cabellos y células intestinales que proliferan muy activamente (las células necesitan producir ADN nuevo para reproducirse).

Los glóbulos blancos, llamados linfocitos, se encuentran en su mayoría afectados por la ciclofosfamida y el cambio de los mismos en función y en número explica la supresión de la respuesta inmune.

La ciclofosfamida ha sido introducida en terapias para tratar ciertos tipos de cáncer. En enfermedades reumatológicas, cuando es usada en terapia intermitente (administrada como inyección intravenosa mensualmente) tiene menos efectos colaterales que en pacientes con cáncer.

La ciclofosfamida se administra por vía oral o intravenosa. En este último caso las dosis muy altas son normalmente dadas en intervalos cada 4 semanas.

La ciclofosfamida es una droga que reduce ampliamente la inmunidad y tiene muchos efectos colaterales que necesitan un cercano control con pruebas de laboratorio. Los más comunes son las nauseas y los vómitos. Ocurre un adelgazamiento y caída del cabello que es reversible.

Puede suceder una reducción excesiva del numero de glóbulos blancos circulantes o plaquetas y podrían necesitar un ajustamiento de la dosis o un retiro temporario de la droga.

Se pueden detectar alteraciones en la vejiga (sangre en orina) pero es mucho más común con el tratamiento oral diario que con la inyección intravenosa mensual; para evitar este problema se debería beber mucha agua.

Tratamientos por mucho tiempo corren el riesgo de dañar la fertilidad y aumentar la frecuencia del cáncer; el riesgo de estas dos últimas complicaciones depende de la dosis acumulada de la droga que el paciente toma en años.

La ciclofosfamida reduce las defensas inmunes y por lo tanto aumenta el riesgo de las infecciones, en particular si se utiliza en asociación con otros agentes que interfieren con la inmunidad como una alta dosis de corticoesteroides.

Hidroxicloroquina

La Hidroxicloroquina se usó inicialmente para el tratamiento de la malaria. Ha demostrado que interfiere en varios procesos relacionados con la inflamación. Se administra un comprimido una vez al día todos los días. Normalmente es bien tolerada. Puede haber principalmente una intolerancia gastrointestinal pero no es severa. La preocupación más importante es la toxicidad ocular. La Hidroxicloroquina se acumula en una parte del ojo llamada retina y persiste por un largo periodo después que la droga es discontinuada.

Estas alteraciones son poco frecuentes pero pueden causar ceguera, aún después que se haya suspendido la medicación. De todas maneras, este problema ocular es extremadamente poco común cuando se usa en dosis bajas.

La temprana detección de este tipo de complicación ocular previene la pérdida visual si la medicación es discontinuada; periódicos exámenes del ojo son en consecuencia indicados aunque aún se debate la necesidad y frecuencia de estos controles cuando se administran dosis bajas de Hidroxicloroquina, como sucede con enfermedades reumáticas.

Sulfasalazina

La Sulfasalazina es el resultado de la combinación de una droga antibacteriana y una anti-inflamatoria. Fue creada hace muchos años cuando se pensaba que la artritis reumatoidea en adultos era una enfermedad infecciosa.

A pesar de que lo racional para su uso fue subsecuentemente revelado como erróneo, la Sulfasalazina ha demostrado ser efectiva en algunos tipos de artritis así como también en un grupo de enfermedades caracterizadas por la inflamación intestinal crónica.

La Sulfasalazina se administra oralmente. Los efectos colaterales no son poco comunes y requieren periódicas pruebas de sangre.

Entre los efectos colaterales se incluyen problemas gastrointestinales (anorexia, nausea, vómitos, diarrea) alergia con erupción en la piel, toxicidad hepática (transaminasas elevadas), disminución en el recuento de glóbulos circulantes en la sangre y disminución de la concentración de inmunoglobulinas en el suero (defensas).

Esta droga nunca debería ser recetada a pacientes con forma sistémica de artritis juvenil o lupus porque podría inducir a un brote de la enfermedad o complicaciones de la misma.

Colchicina

La colchicina se conoce desde hace siglos. Es un derivado de semillas secas de colchicum, género de plantas floreadas de la familia de las liliáceas. Inhibe la función y números de glóbulos blancos bloqueando de esta manera la inflamación.

Es administrada por vía oral. La mayoría de los efectos colaterales están relacionados con el sistema gastrointestinal; diarrea, náuseas, vómitos y dolores abdominales ocasionales pueden ser mejorados con una dieta libre de lactosa. Estos efectos colaterales usualmente responden a una reducción transitoria de la dosis. Después de la desaparición de estos signos, se puede hacer el intento de aumentar la dosis hasta alcanzar el nivel original. Puede haber una disminución del número de células sanguíneas; por lo tanto se requieren controles periódicos para el recuento de las mismas.

La debilidad muscular (miopatía) puede observarse en pacientes con problemas renales y/o hepáticos. Se logra una pronta recuperación después de discontinuar la droga.

Otro efecto colateral poco común es la alteración de los nervios periféricos (neuropatía), y en estos casos poco frecuentes, la recuperación puede ser más lenta.

Ocasionalmente se pueden observar erupciones en la piel y caída del cabello. Puede ocurrir una intoxicación seria si se ingiere la droga en grandes cantidades superando las dosis terapéuticas. El tratamiento para la intoxicación con colchicina requiere de intervención medica. Normalmente se observa una recuperación gradual pero en ocasiones puede ser fatal. Los padres deberían estar alertas de que la droga no puede estar al alcance de los niños. El tratamiento con colchicina en la fiebre mediterránea familiar es continuado en el embarazo. En el caso que hubiera factores de riesgo adicionales se debería realizar una amniocentesis a los 3-4 meses de embarazo (prueba de cromosomas anormales tomando una pequeña muestra de los líquidos que rodean al bebe).


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