Sección Reumatología Pediátrica
Hospital Pedro de Elizalde (Ex Casa Cuna)
PREGUNTAS FRECUENTES EN REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Es el propósito de estas notas, hacer comentarios sobre temas de Reumatología Pediátrica que desde el punto de vista de la especialidad, se ven como problemas cotidianos resultantes de mala interpretación de algunos cuadros clínicos, examenes complementarios y/o manejo terapéutico de las distintas enfermedades de la infancia que pueden tener manifestaciones reumáticas.
PACIENTES CON MONOARTRITIS
Es frecuente recibir en nuestro Servicio niños pequeños, en general con artritis de una rodilla, cuyo manejo inicial no fue el adecuado y presentan secuelas que plantean problemas para su tratamiento y rehabilitación.
Cual es el error mas frecuente frente a un niño pequeño con monoartritis?
Es habitual que luego de un traumatismo, los padres noten una rodilla con tumefacción, dolor y limitación del movimiento. Esto motiva en general la consulta con el traumatólogo que solicita Rx de la articulación comprometida y coloca una bota de yeso para su inmovilización. Dicho yeso comunmente es dejado por un período no menor de 3 semanas, al cabo de las cuales es removido y se nota que la rodilla continúa inflamada pero con el agravante que perdió movilidad.
Cual es la conducta correcta?
Lo primero que debemos hacer con un paciente pequeño con monoartritis es realizar un minucioso interrogatorio y examen físico. Se debe preguntar si previo al traumatismo que llamó la atención no notaban alguna dificultad para la marcha, diferencias de forma o tamaño entre ambas rodillas así como también la presencia de fiebre u otros síntomas sistémicos y la posibilidad de haber estado en contacto con plantas con espinas.
Si hay referencia de fiebre tratar de establecer el patrón de la misma, asociación con algún tipo de rash cutáneo y antecedente de haber recibido vacunaciones.
También se debe interrogar acerca de antecedentes familiares de enfermedad, entre ellos la presencia de psoriasis. En el examen físico se deberá observar la presencia de sinovitis en la rodilla afectada y evaluar el rango de movimiento, lo mismo en la contralateral y examinar el resto de las articulaciones en búsqueda de inflamación en alguna otra que pueda haber pasado desapercibida por los padres.
Que estudios se deben solicitar?
1- Rx no solo de la articulación comprometida sino también de la contralateral. La información que nos brinda el comparar ambas es que si encontramos en la rodilla afectada un sobrecrecimiento con respecto a la otra, podemos pensar que había un proceso inflamatorio previo al traumatismo que puede haber pasado desapercibido por los padres.
2- Entre los estudios de rutina, el hemograma y la eritrosedimentación, pueden orientarnos a la presencia de un cuadro infeccioso, mas aún si se acompaña de fiebre y compromiso del estado general.
3- Artrocentesis para estudio citoquímico del líquido sinovial con recuento de celulas y su fórmula, proteínas y glucosa en líquido sinovial y sangre. Se realizará además cultivo para gérmenes comunes y Koch.
4- Si luego de todos estos pasos aún no podemos definir el diagnóstico, se deberá realizar una biopsia sinovial para examen histológico y cutltivo de tejido.
Descartada la artritis infecciosa y si observamos sobrecrecimiento en la Rx podemos pensar en la posibilidad de una forma de comienzo monoarticualar de artritis idiopática juvenil (anteriormente denominada artritis reumatoidea juvenil o artritis crónica juvenil). Se deberá entonces solicitar exámen oftalmológico con lámpara de hendidura para descartar uveítis y determinación de anticuerpos antinucleares que si son positivos marcan un mayor riesgo de padecer dicha complicación.
Es conveniente medicar precozmente a un paciente con estas características?
No, en el caso particular de los niños con artritis y/o artralgias de corta evolución, el indicar un antiinflamatorio y/o antibiótico puede modificar el cuadro clínico y dificultar el diagnóstico. El primero puede alterar el curso de la artritis no pudiendo definir sus características que ayudan al diagnóstico diferencial y los antibióticos pueden invalidar la interpretación de cultivos que puedan tomarse mas tardíamente.
Es conveniente inmovilizar con bota de yeso?
No, habitualmente solo con reposo alivia el dolor; si requiere una inmovilización mayor es conveniente realizarla con valva de yeso que nos permitirá quitarla cuantas veces sea necesario para evaluar el estado de la articulación. La inmovilización deberá mantenerse el menor tiempo posible dado que si se trata de una artritis crónica idiopática infantil, los períodos prolongados de inmovilización pueden conducir a limitaciones severas y aún anquilosis.
| MONOARTRITIS AGUDAS | MONOARTRITIS CRÓNICAS | |
| Traumatismo | Infección | TBC – Micosis |
| Infección | Enf.tumorales | Hemangioma Sinovitis vellonodular Sarcoma sinovial |
| Cuerpo extraño | Cuerpos extraños | Espinas – Sangre |
| Discrasias sanguíneas | No inflamatorias | Necrosis ósea avascular |
| Enf. Reumáticas | Artritis idiopática juvenil Espondiloartropatías |
Tabla 1. Diagnóstico diferencial de las monoartritis de la infancia
En conclusión, frente a un niño con una monoartritis de corta evolución, deberá realizarse un adecuado diagnóstico diferencial (tabla 1)
a) no interferir con medicación antiinflamatoria y/o antibiótica que pueda alterar la evolución e impedir la aclaración del diagnóstico.
b) el reposo y/o una valva, como medida de inmovilización es preferible antes que la colocación de yesos por largo tiempo.
c) es fundamental el control oftalmológico para descartar uveítis.
La Sección Reumatología del Htal.Elizalde se encuentra a disposición de los colegas para resolver dudas o interconsultas ya sea en nuestro centro o a través de nuestro e-mail, la presente página de internet o videoconferencia.
